PREMESSA
Al fine di ridurre i tempi di evasione delle richieste di rimborso C.A.D.G.I., si segnalano quelle che sono state riscontrate come le più frequenti cause di restituzione al mittente:
· mancanza dello scorporo dell'IVA sulle fatture;
· mancanza del domicilio o della residenza del destinatario;
· documenti recanti cancellazioni o modifiche;
· presentazione oltre il termine previsto;
· mancanza della prescrizione ove richiesto;
· mancanza del dettaglio delle prestazioni odontoiatriche;
· mancanza della specializzazione del medico o del tipo di visita specialistica effettuata;
Il servizio di liquidazione sarà quindi ottimizzato se i Soci eviteranno all'origine le suddette anomalie. Questo Regolamento e' aggiornato al 1 Gennaio 2011.
Il Consiglio d'Amministrazione della C.A.D.G.I., durante le sue periodiche riunioni, può apportarvi delle modifiche.
Per mantenere costantemente aggiornato il contenuto del presente Regolamento, occorre tenere sotto controllo i bollettini ad esso relativi; ciò sino alla successiva riedizione.
La lista dei consiglieri é presente:
INDICE
NORME GENERALI
Art. 1 - Documenti
Art. 1/bis - Bollettini di conto corrente postale
Art. 2 - Limite minimo di rimborso
Art. 3 - Aventi diritto al rimborso
Art. 3/bis - Famigliari a reddito non certo
Art. 4 - Epidemie
Art. 5 - Termine di presentazione
Art. 6 - Illeciti
Art. 7 - Risarcimenti da altri enti
Art. 8 - Reclami
Art. 9 - Casi particolari
Art. 10 - Criteri di rimborso
Art. 10/bis - Modalita' di rimborso
PRESTAZIONI SPECIFICHE
Art. 11 - Prestazioni Odontoiatriche
Art. 12 - Prestazioni Ospedaliere
Art. 12/bis - Grandi interventi chirurgici
Art. 13 - Occhiali (incluse lenti corneali)
Art. 14 - Prestazioni Protesiche ed Ortopediche
Art. 14 bis - Cani guida per non vedenti
Art. 15 - Visite specialistiche; Esami radiologici, di laboratorio e specialistici (compreso check-up)
Art. 16 - Cure specialistiche
Art. 16/bis - Ticket
Art. 17 - Spese sanitarie sostenute all'estero
Art. 18 - Rimborso massimo per nucleo famigliare
Appendice A. PROSPETTO RIASSUNTIVO RIMBORSI
Appendice B. SPESE SANITARIE SOSTENUTE ALL'ESTERO - NORMATIVA DI DETTAGLIO
Contenuto della documentazione sanitaria.
Forma della documentazione sanitaria.
Documentazione valutaria.
Esclusione della documentazione valutaria.
Traduzione in lingua italiana della documentazione rilasciata dall'operatore sanitario straniero.
Persone assegnate all'estero per motivi di lavoro.
Appendice C. GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NORME GENERALI
ART. 1 - DOCUMENTI
Il rimborso viene effettuato in base a documenti originali (fattura, nota, parcella, "fattura/ricevuta fiscale") o, eccezionalmente, in base a loro copie quando l'originale debba essere presentato a Enti Pubblici; in questo caso la copia deve essere convalidata dall'Ente che ritira il documento.
Ai fini di rimborso da parte della C.A.D.G.I., i documenti suddetti devono contenere:
-
data di emissione;
-
numerazione progressiva;
-
relativamente all'emittente:
-
nome e cognome, o ditta, denominazione o ragione sociale, se trattasi di imprese, società enti;
-
residenza domicilio;
-
numero di partita I.V.A.
-
relativamente al destinatario:
-
nome e cognome
-
residenza o domicilio;
-
natura, qualità e quantità dei beni e dei servizi formanti l'oggetto dell'operazione;
-
corrispettivi ed altri dati necessari per la determinazione della base imponibile;
-
aliquota ed ammontare dell'imposta (o titolo di esenzione IVA, se l'operazione non e' soggetta a IVA).
Qualora i documenti di cui sopra contengano corrispettivi relativi ad operazioni, anche parzialmente, esenti o non soggette ad IVA sono soggetti ad imposta di bollo prevista dalla legge.
Non saranno, pertanto, accettati documenti giustificativi di spesa fiscalmente validi per i quali non sia possibile determinare la persona destinataria della prestazione ed il tipo di prestazione, così come non saranno accettati documenti recanti cancellazioni o modifiche.
Le fatture relative ad acconti. saranno rimborsate solo a saldo della prestazione, dovranno essere allegate ed elencate sulla fattura finale di conguaglio.
I giustificativi di spesa e tutta la documentazione a supporto della richiesta di rimborso, dovrà essere allegata esclusivamente in fotocopia, trattenendo la documentazione in originale da esibire in qualsiasi momento su richiesta insindacabile della CADGI, per le opportune verifiche .
Qualora la documentazione cartacea fosse inviata in originale al liquidatore, la medesima verrà conservata dal liquidatore e non restituita .
In caso di rimborso parziale della prestazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale o di altro Ente , il concorso spese della C.A.D.G.I. sarà calcolato sulla quota rimasta a carico del socio .
Le indicazioni di come inoltrare le richieste di rimborso sono contenute nell'articolo :
ART. 10/BIS Modalità Di Rimborso
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ART. 1/BIS -BOLLETTINI DI CONTO CORRENTE POSTALE
Sono ammessi al rimborso i bollettini di conto corrente postale usati per il pagamento di prestazioni fornite dalle U.S.S.L.; questi documenti devono riportare i seguenti dati:
-
il nominativo del beneficiario
-
la sua residenza o domicilio;
-
il tipo di prestazione per cui viene effettuato il pagamento;
-
la data di effettuazione della prestazione.
Il bollettino deve essere sempre accompagnato dalla prescrizione medica, a qualsiasi prestazione sia riferita.
La spesa giustificata con bollettini di c.c.p. sarà rimborsata a norma del presente Regolamento, parte Prestazioni specifiche.
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ART. 2 - LIMITE MINIMO DI RIMBORSO
Non sono rimborsabili singole spese di qualsiasi natura inferiori a Euro 10,33 (L.20.000). Nessuno può derogare al presente articolo.
Al fine della determinazione della spesa sostenuta, si precisa che per ogni beneficiario, le spese per esami di laboratorio, effettuati nella stessa giornata e nella stessa struttura sanitaria, suddivisi in più fatture, costituiscono un unico importo .
Tale precisazione comprende anche i tickets .
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ART. 3 - AVENTI DIRITTO AL RIMBORSO
Hanno diritto ai rimborsi previsti dalla C.A.D.G.I.:
-
i soci ed i soci onorari come definiti all'art.3 e 3/bis dello Statuto (di seguito indicati genericamente come "Soci" ove non espressamente menzionati);
-
i componenti il loro "nucleo familiare" come appresso specificato.
Sono considerati componenti il nucleo familiare, ai fini della C.A.D.G.I., i seguenti parenti/affini:
-
il coniuge;
-
i figli minori di 26 anni;
-
i figli maggiori di 26 anni se inabili;
-
i genitori;
-
gli ascendenti;
-
i nipoti, se affidati con sentenza del tribunale e se minori di 26 anni;
-
i fratelli e le sorelle, se affidati con sentenza del tribunale e se minori di 26 anni.
Tutti i famigliari elencati al punto 2 possono beneficiare dei rimborsi C.A.D.G.I. solo se "a carico" dal punto di vista fiscale.
Non ne ha diritto il coniuge, se "lavoratore dipendente", per il quale, durante il periodo di aspettativa, il Socio potrebbe percepire temporaneamente l'assegno per il nucleo familiare, o potrebbe averlo fiscalmente a carico.
Il Socio, all'atto della presentazione della richiesta di rimborso alla C.A.D.G.I., e' tenuto a sottoscrivere una dichiarazione in fede attestante che il beneficiario della prestazione e' da considerare, a tutti gli effetti, carico di famiglia ai fini fiscali. Il Socio e' tenuto a fornire alla C.A.D.G.I., su richiesta di questa, documentazione idonea a comprovare che i beneficiari, da lui/lei indicati, costituiscono carico di famiglia ai fini fiscali, pena l'esclusione dalla C.A.D.G.I..
In caso di rimborsi richiesti ed erogati a persone non aventi diritto la Giunta Amministrativa della C.A.D.G.I., a suo insindacabile giudizio, proporrà al Consiglio di Amministrazione l'esclusione del Socio e dei suoi famigliari dalla C.A.D.G.I. e procederà al recupero degli importi indebitamente rimborsati.
I Soci in aspettativa senza retribuzione possono continuare ad usufruire dell'assistenza della C.A.D.G.I., con richiesta preventiva e con il versamento del contributo, per l'intera durata del periodo di aspettativa, sulla base della retribuzione mensile teorica di inizio dell'aspettativa , senza alcuna variazione per l'intera durata dell'evento.
La concessione dell'assistenza dovrà essere deliberata, caso per caso, dalla Giunta Amministrativa della C.A.D.G.I..
ART. 3/BIS - FAMIGLIARI A REDDITO NON CERTO
I Soci con famigliari a carico a norma dell'art. 3 del presente regolamento di cui non sono in grado di stabilire il reddito annuo, per ottenere dalla C.A.D.G.I. rimborsi relativi ai famigliari in oggetto, dovranno inoltrare richiesta preventiva annuale per ogni famigliare entro il 31 Gennaio di ogni anno, indirizzandola alla Giunta Amministrativa C.A.D.G.I. .
Entro il mese di Gennaio dell'anno successivo, il Socio accerterà il requisito del carico per i famigliari e, se questo sussiste, inoltrerà le notule originali unitamente ad una dichiarazione in fede in cui attesti che il famigliare e' stato a suo carico durante detto anno.
ART. 4 - EPIDEMIE
Le disposizioni del presente Regolamento non si applicano in caso di epidemia.
La Giunta Amministrativa, in tale evenienza, adotterà opportuni provvedimenti di emergenza.
ART. 5 - TERMINE DI PRESENTAZIONE
Le richieste di rimborso di spese, a qualsiasi titolo sostenute, devono essere presentate al liquidatore C.A.D.G.I. di pertinenza, entro 60gg la data riportata sul giustificativo di spesa (entro i due mesi successivi per i soci onorari). Le richieste presentate successivamente a tale termine non verranno prese in esame.
Per i Soci assegnati all'estero, il termine si identificherà entro 60 gg a quello, documentabile, dell'avvenuta definizione degli interventi da parte degli enti locali, quando esistano accordi internazionali in tal senso.
ART. 6 - ILLECITI
Qualunque cifra indebitamente ricevuta dovrà essere restituita.
Nei casi di frode, la Giunta Amministrativa deciderà sulla esclusione del Socio e dei suoi famigliari dalla partecipazione alla C.A.D.G.I..
ART. 7 - RISARCIMENTI DA ALTRI ENTI
Dovranno essere restituiti i rimborsi C.A.D.G.I. per spese per cui il Socio abbia comunque altrimenti ricevuto il risarcimento.
ART. 8 - RECLAMI
Eventuali reclami debbono essere indirizzati alla Giunta Amministrativa entro un mese e per iscritto.
Le decisioni della Giunta sono inappellabili e non costituiscono precedenti.
ART. 9 - CASI PARTICOLARI
Ogni decisione su casi particolari e' rimessa alla Giunta Amministrativa.
ART. 10 - CRITERI DI RIMBORSO
I Soci ed i famigliari potranno rivolgersi sia a medici del Servizio Sanitario Nazionale, sia a medici ed organizzazioni di propria fiducia, ferme restando le misure del rimborso previste agli articoli che seguono.
Non sono rimborsabili le cure, gli interventi, le applicazioni ed i prodotti aventi finalità estetiche, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva.
Rimane fermo il diritto della C.A.D.G.I. di compiere accertamenti tramite medici di fiducia.
In nessun caso l'I.V.A., eventualmente compresa nelle notule presentate al rimborso, verrà considerata quale base di calcolo per gli interventi della C.A.D.G.I..
Le percentuali di rimborso per le spese sostenute per le varie prestazioni ed i loro massimali annui, per gruppo familiare, sono quelli vigenti alla data del documento presentato per il concorso spese della C.A.D.G.I..
ART. 10/BIS - MODALITA' DI RIMBORSO
I soci dovranno inoltrare la richiesta di rimborso attraverso l’applicazione on line, inserendo, per le prestazioni previste, il dettaglio della spesa indicata in fattura.
I dipendenti assenti per aspettativa di qualsiasi tipo o per assenze prolungate che non avessero la possibilità di inoltrare le richieste on line, potranno utilizzare il modulo RR-2 inviando la richiesta di rimborso alla segreteria CADGI la quale, dopo le opportune verifiche, la inoltrerà al liquidatore per l’inserimento dei dati nel tool on line .
I soci onorari che non avranno la possibilità di utilizzare l’applicazione on line potranno utilizzare il modulo RR-1 inviando la richiesta al liquidatore per l’inserimento dei dati nel tool on line .
Il liquidatore provvederà a modificare gli eventuali errori relativi agli importi richiesti a rimborso e alla tipologia di spesa, indicati dal socio .
I soci riceveranno i rimborsi delle notule presentate tramite accredito in conto corrente bancario.
I soci onorari riceveranno i rimborsi delle notule presentate tramite assegno circolare (solo se sprovvisti di c/c bancario o postale) o bonifico bancario.
L’elaborazione mensile delle disposizioni di pagamento, che avverrà il 10 di ogni mese o nel primo giorno utile lavorativo antecedente in caso di festività , sarà inviata dalla CADGI all’istituto bancario che provvederà ad effettuare il pagamento dei rimborsi con valuta indicata dalla CADGI .
In concomitanza con le eventuali chiusure aziendali o per particolari esigenze , il calendario delle disposizioni di pagamento potrà subire delle variazioni che saranno decise dalla CADGI, dandone comunicazione ai soci .
Le pratiche processate entro il giorno precedente l’elaborazione delle disposizioni di pagamento saranno liquidate nel mese corrente, quelle processate dopo l’elaborazione andranno in liquidazione al mese successivo .
Le modalità di come inoltrate le richieste di rimborso sono contenute nella procedura :
PROCEDURA PER LA RICHIESTA DI RIMBORSI CADGI
PRESTAZIONI SPECIFICHE
ART. 11 - PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Rientrano in questa voce sia le cure conservative, sia le cure protesiche,sia le cure ortodontiche.
Le prestazioni effettuate da odontotecnici, relativamente alla sola fornitura di protesi dentarie e di apparecchi ortodontici, sono rimborsabili nell'ambito delle regole sopraindicate.
I giustificativi di spesa dovranno portare indicato il dettaglio delle prestazioni effettuate e dei compensi rispettivamente corrisposti, ad eccezione delle notule relative a prestazionI ortodontiche.
Gli esami radiologici odontoiatrici eseguiti presso lo studio dentistico se fatturate separatamente e con la prescrizione medica, rientrano nelle prestazioni esami radiologici indicate dall'art.15 .
ART. 12 - PRESTAZIONI OSPEDALIERE
Le prestazioni che rientrano sotto questa voce sono:
- Onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni soggetto partecipante all'intervento, diritti di sala operatoria e materiale di consumo
- Accertamenti diagnostici effettuati durante il periodo di ricovero.
- Assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi e medicinali purché effettuati durante il periodo di ricovero.
- Retta di degenza.
- Trasporto con autolettiga.
- Assistenza di pronto soccorso.
- L'eventuale retta giornaliera per un genitore nel caso di ricovero di bambini di età inferiore ai 4 anni; nel caso di età superiore il rimborso sarà concesso solo se, da parte della Direzione dell'Ospedale o della Clinica, venga richiesta, esplicitamente ed in forma scritta l'assistenza del genitore.
- Interventi ambulatoriali.
- Quanto previsto nei precedenti punti 1, 2, 4 nel caso di Day Hospital.
Restano escluse, in ogni caso, spese non strettamente mediche quali: telefonate, viaggi, sistemazione per accompagnatori, ecc..
I rimborsi a fronte di trasporto con autolettiga vengono effettuati esclusivamente per i trasporti dal luogo dell'incidente o dal domicilio fino al posto di Pronto Soccorso od Ospedale più vicino.
Sono esclusi rimborsi per ricoveri in case di riposo per anziani.
ART. 12/BIS - GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
I grandi interventi chirurgici, così come definiti dal D.P.R 1763/65 e successive modificazioni e riportati nell'appendice C al presente regolamento, sono oggetto di una copertura assicurativa stipulata dalla C.A.D.G.I..
Sono rimborsate le spese sostenute dai soci dipendenti o pensionati aderenti alla copertura, nonché il coniuge (compresi i separati e divorziati), i figli anche non conviventi purché fiscalmente a carico o se vi é rispetto a loro l'obbligo di mantenimento (assegni alimentari).
I soci sono tenuti a fornire tutta la documentazione sanitaria a semplice richiesta dell'istituto assicuratore.
La normativa e le modalita' operative sono riportate nell'appendice C.
ART. 13 - OCCHIALI (INCLUSE LENTI CORNEALI)
Rientrano in questa voce gli apparecchi per la correzione di difetti o carenze visive della persona, con l'esclusione di lenti scure o simili tendenti a limitare la sensibilità alla luce.
Per avere diritto al rimborso occorre presentare anche la prescrizione di un medico oculista o l'esame dell'optometrista/ottico.
La fattura deve sempre riportare le eventuali spese per le lenti e, separatamente, quelle per la montatura.
Nel caso di sostituzione della sola montatura, il documento di spesa dovrà riportare esplicitamente che trattasi di montatura per lenti da vista, riportandone la gradazione, fornite dal committente.
Qualora l’acquisto di occhiali completi fosse fatto in farmacia o nei reparti di ottica di un supermercato. sarà ritenuto valido anche lo scontrino parlante, che evidenzi la natura dell’acquisto, la valorizzazione dell’IVA e il codice fiscale del beneficiario fermo restante l’obbligo di allegare la prescrizione di un medico oculista o l'esame dell'optometrista/ottico.
ART. 14 - PRESTAZIONI PROTESICHE ED ORTOPEDICHE
Rientrano in questo articolo le spese per l'acquisto e la riparazione di apparecchi e protesi tese al ripristino della funzionalità fisica ed alla correzione di menomazioni fisiche della persona.
Gli apparecchi e le protesi ammesse al rimborso sono quelli appartenenti alle seguenti categorie:
Protesi per amputazione di arto
Plantari
Protesi acustiche
Rialzi
Protesi per laringectomizzati
Calzature ortopediche
Protesi oculari
Apparecchi ortopedici per arto
Protesi addominali
Apparecchi ortopedici per tronco
Protesi fisiognomiche
Ausili per incontinenti entero-urostomizzati
Per avere diritto al rimborso dell'acquisto occorre presentare la prescrizione di un medico specialista.
Non verranno rimborsate le spese relative all'acquisto di pile per apparecchi acustici od altro materiale di consumo.
ART. 14 BIS – CANI GUIDA PER NON VEDENTI
Rientrano in questo articolo le spese sostenute per le cure dei cani guida , qui assimilati alle protesi, delle persone non vedenti aventi diritto al rimborso. Tali tipologie di spesa sono eccezionalmente contemplate in quanto il cane guida viene riconosciuto quale mezzo per conseguire una piena e totale autonomia a disposizione delle persone prive della vista, e quindi di particolare valore sociale. Le spese ammesse al rimborso sono :
- visite mediche veterinarie
- interventi chirurgici
- ricovero in clinica veterinaria
- esami specialistici
Per avere diritto al rimborso occorre presentare idonea certificazione attestante che trattasi di cane guida per non vedente, nonché certificazione veterinaria per gli esami , gli interventi e i ricoveri, oltre alla idonea documentazione fiscale (fattura del veterinario)"
ART. 15 - VISITE SPECIALISTICHE; ESAMI RADIOLOGICI, DI LABORATORIO E SPECIALISTICI (COMPRESO CHECK-UP)
La ricevuta delle visite specialistiche dovrà evidenziare la specializzazione del medico o, in alternativa, il tipo di visita specialistica effettuata.
Si rammenta che, per la legge italiana, un medico e' considerato specialista quando opera nell'ambito di un diploma di specializzazione rilasciatogli da una Università Italiana; quando opera al di fuori di questo ambito e' considerato medico generico.
Sono escluse dal rimborso le visite non aventi carattere terapeutico (es. visite medico-sportive, per idoneità, certificazioni per abilitazioni ecc.), e le visite omeopatiche (la legge non riconosce questa specializzazione).
Le sedute di psicoterapia e logoterapia rientrano in questo articolo; per il loro rimborso occorre presentare, ogni volta, fotocopia della prescrizione del proprio medico curante, la validità della quale e' limitata a 12 mesi dalla data di emissione.
Le visite e le prestazioni Podologiche rientrano in questo articolo; per il loro rimborso occorre presentare, ogni volta, fotocopia della prescrizione medica, la validita' della quale e' limitata a 12 mesi dalla data di emissione.
In caso di visite specialistiche per perizie legali e' rimborsabile la visita non la perizia. Quindi, sulle fatture dovranno essere indicati, chiaramente distinti, i due importi.
Le visite di controllo generale (check-up) verranno rimborsate una sola volta all'anno per persona.
Rientrano nelle prestazioni del presente articolo, gli esami radiologici odontoiatrici eseguiti presso strutture sanitarie, con relativa prescrizione medica.
ART. 16 - CURE SPECIALISTICHE
Premesso che il Socio è normalmente tenuto ad usufruire delle prestazioni di Servizio Sanitario Nazionale, in caso di insufficiente intervento dello stesso egli e i suoi famigliari potranno richiedere l'intervento della C.A.D.G.I..
Le prestazioni ammesse al rimborso sono:
agopuntura |
Idrocolonterapia |
Radarterapia |
Chiroterapia |
Ippoterapia |
raggi infrarossi |
correnti interferenziali |
Laserterapia |
rieducazione funzionale |
Crioterapia |
Magnetoterapia |
rieducazione neuromotoria |
Diadinamica |
Manipolazioni |
rieducazione per cardiopati |
esercizi ortottici |
manu medica |
rieducazione respiratoria |
Faradoterapia |
Marconiterapia |
stufe alla Bier |
Fisioterapia |
massaggio connettivale |
terapia antalgica |
fleboterapia sclerosante |
massaggi shiatsu |
terapia osteoarticolare |
forni alla Bier |
massaggio strumentale |
terapia vertebrale |
Fotochemioterapia |
massoterapia distrettuale |
Tekar Terapia |
Fototerapia |
massoterapia segmentaria |
Trazioni |
Galvanoterapia |
Meccanoterapia |
Ultrasuoni |
ginnastica vascolare |
Onde d’urto |
vaccini desenibilizzanti |
Idrokinesiterapia |
ossigenoterapia iperbarica |
vacuumterapia |
Infiltrazioni |
Ozonoterapia |
Vasculoterapia occlusoiva |
Ionoforesi |
Paraffinoterapia |
vibromassaggi |
Kinesiterapia |
Pressoterapia |
|
massaggio reflessogeno |
terapia del dolore |
|
Per avere diritto al rimborso occorre presentare la prescrizione medica della cura; la stessa deve essere effettuata presso una struttura sanitaria.
In caso contrario, dovrà essere apposto in fattura il timbro del responsabile sanitario della struttura.
La prescrizione medica può NON essere presentata nel caso in cui la cura, già ammessa al rimborso, sia stata effettuata presso una struttura pubblica e per le somme pagate quale concorso spese al Servizio Sanitario Nazionale (ticket).
Le eventuali iniezioni sottocutanee per vaccini desensibilizzanti rientra nella cura prevista in quest'articolo; debbono essere esplicitamente prescritte e la prescrizione, valida per un anno, deve essere allegata, anche in fotocopia ad ogni richiesta di rimborso.
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ART. 16/BIS - TICKET
Rientrano in questo articolo le somme pagate a qualsiasi titolo dai soci quale concorso spese al S.S.N. per le prestazioni previste dal presente regolamento.
Sul documento di spesa dovrà essere espressamente indicato dall’ente emittente che trattasi di ticket o di prestazione convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale .
Il Ticket dovrà indicare il tipo di prestazione effettuata e il destinatario della stessa.
In assenza di tali indicazioni, dovrà essere allegata copia della prescrizione medica.
ART. 17 - SPESE SANITARIE SOSTENUTE ALL'ESTERO
Il rimborso delle spese mediche, chirurgiche, specialistiche e sanitarie in genere sostenute all'estero e' ammessa ove le stesse siano rimaste effettivamente a carico del Socio a norma dell'art. 3 del presente Regolamento e rientri nelle categorie previste negli articoli 11/12/13/14/15/16.
Anche per questi rimborsi sono valide le prescrizioni degli articoli da 1 a 10 del presente Regolamento, ove non modificati dai successivi paragrafi dell'appendice B.
I rimborsi effettuati in forza del presente articolo saranno imputati alle corrispondenti voci valide per le prestazioni effettuate sul territorio nazionale contribuiranno ad erodere il relativo massimale.
Si ricorda che in occasioni di viaggi, anche saltuari, all'estero, e' possibile richiedere dal S.S.N. l'estensione della copertura assicurativa al di fuori del territorio nazionale, qualora esista la convenzione.
Il dettaglio delle norme da seguire e' riportato nell'appendice B.
ART. 18 - RIMBORSO MASSIMO PER NUCLEO FAMIGLIARE
Il rimborso massimo annuo per ogni nucleo familiare è quello vigente alle data della emissione della fattura .
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Il seguente prospetto riassume le percentuali ed i massimali annui per la classe di prestazione e per gruppo familiare vigenti alla data del presente regolamento.
CODICI |
DESCRIZIONE |
% RIMBORSO |
MAX RIMBORSO ANNUO |
A0
A1 |
Prestazioni odontoiatriche
Prestazioni odontoiatriche presso Strutture Ospedaliere (ASL) |
55%
65% |
Euro 2.600 |
B1
B2
B3 |
Assistenza Pronto Soccorso
Trasporto autolettiga
Ricovero ospedaliero |
75% |
Euro 2.600 |
C0 |
Occhiali |
75% |
Euro 300 |
D1
D2 |
Prestazioni ortopediche
Apparecchi acustici |
75% |
Euro 1.550 |
E1
E2
E3
E4
E5 |
Visite specialistiche
Esami radiologici
Esami di laboratorio
Check-up
Altri esami specialistici |
70% |
Euro 1.200 |
F1 |
Cure specialistiche |
75% |
Euro 550 |
T1 |
Ticket |
100% |
|
G1 |
Spese mediche per cane guida di non vedente |
70% |
Euro 300 |
|
Voci riservate al personale assegnato all’estero |
|
|
Z1 |
Ricovero ospedaliero (corsia) |
100% |
|
|
Rimborso massimo annuo |
|
Euro 4.200 |
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Contenuto della documentazione sanitaria
Per quanto attiene alle spese chirurgiche sostenute sia in istituzioni pubbliche che in case di cura private, il rimborso riguarda tutte le spese direttamente connesse all'operazione sostenuta, compresi i medicinali occorrenti, le trasfusioni di sangue, le spese di ricovero, degenza e cura comunque qualificate, anche se separatamente ed indipendentemente attestate dai vari percipienti.
Non occorre alcuna particolare attestazione di un medico italiano circa la necessità di un intervento all'estero.
Restano escluse le spese per operazioni di chirurgia estetica (comprese le spese di cura connesse), nonché tutte quelle spese inerenti al conforto ai bisogni non essenziali del malato.
Restano altresì escluse le spese non direttamente ed immediatamente inerenti al ricovero e alla cura, quali le spese di viaggio o di trasporto quelle di soggiorno estranee al ricovero, le spese di soggiorno e mantenimento nella località estera di eventuali accompagnatori.
Per quanto attiene alle spese specialistiche, nessuna preclusione si pone i ordine all'oggetto delle stesse, comprese le prestazioni specialistiche effettuate ambulatorialmente.
Per quanto riguarda la qualificazione professionale dell'operatore sanitario che effettua la prestazione, potrà considerarsi prestazione specialistica quella che risulti prestata nell'ambito di una specializzazione riconosciuta dall'Ordinamento Sanitario Italiano.
Forma della documentazione sanitaria
Sarà considerata regolare la documentazione (fattura, quietanza, notula, parcella, dichiarazione liberatoria ecc.) formalmente proveniente da un operatore sanitario straniero; che contenga, cioè, oltre alla denominazione, ragione sociale, o qualità professionale dell'operatore in questione, l'espresso riferimento all'attività sanitaria esercitata dal soggetto che rilascia a documentazione e alla prestazione effettuata.
Non e' chiaramente necessario che sia indicato il numero di codice fiscale o il numero di partita I.V.A., in quanto la documentazione proviene da paesi che non adottano la normativa italiana.
Documentazione valutaria
Alla richiesta di rimborso deve essere allegata la documentazione valutaria rilasciata dalla Banca d'Italia e/o dalle banche agenti. La citata documentazione deve contenere sia l'indicazione della valuta estera acquistata, sia il relativo controvalore in Euro; questi valori debbono essere tali da coprire la somma di cui si chiede il rimborso, e la data del documento non deve essere anteriore di un mese all'inizio della prestazione, ne' posteriore. Conseguentemente, tutti gli importi di spesa in valuta estera, risultanti dalla documentazione presentata, andranno tradotti in Euro secondo il tasso di cambio risultante dalla documentazione valutaria.
Secondo le disposizioni valutarie in materia, per le spese di cura e' consentita anche l'utilizzazione di carte di credito personali, rilasciate da enti autorizzati all'emissione dal Ministero del Commercio Estero; ove fosse dimostrato il sostenimento di spese sanitarie in senso proprio direttamente attraverso la carta di credito, la prova della disponibilità della valuta potrà essere data mediante apposita dichiarazione dell'ente che ha rilasciato la carta di credito
Esclusione della documentazione valutaria
Ove l'importo della spesa sanitaria sostenuta all'estero rientri nel massimale valutario in Euro esportabile senza formalità, si consente che questa spesa sia documentata prescindendo dall'allegare la documentazione valutaria; in questo caso sarà utilizzato il tasso di cambio fisso mensile IBM per conversione in vigore alla data riportata sul documento di spesa.
Traduzione in lingua italiana della documentazione rilasciata dall'operatore sanitario straniero.
Ove la documentazione sanitaria sia rilasciata dall'operatore straniero in lingua originale o in altra lingua, e' necessario allegare una traduzione della stessa in lingua italiana, redatta a cura dell'interessato e da lui sottoscritta per garantirne la veridicità.
Persone assegnate all'estero per motivi di lavoro
Le persone assegnate all'estero per motivi di lavoro, al fine di garantire loro le medesime condizioni di cui avrebbero goduto rimanendo in Italia, possono richiedere il rimborso anche per il ricovero ospedaliero in corsia.
La presente norma é valida solo per quei paesi per i quali non é possibile richiedere al S.S.N. l'estensione della copertura assicurativa al di fuori del territorio nazionale.
Le persone assegnate all'estero per motivi di lavoro nei paesi con i quali esiste una convenzione per l'estensione della copertura assicurativa potranno richiedere rimborsi alla C.A.D.G.I. solo per l'ammontare rimasto a loro carico dopo il rimborso del Servizio Sanitario del paese in cui lavorano.
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Polizza Generali N. 293618697
Le seguenti informazioni rappresentano semplicemente i punti salienti della copertura assicurativa e non costituiscono quindi, in alcun modo, elemento vincolante ai fini della garanzia per la quale fa testo unicamente la polizza"
- Persone assicurate -
Dal 1 gennaio 2012 Con la suindicata polizza la Società assicura tutti i dipendenti in servizio e/o in quiescenza della Contraente, aderenti alla copertura, nonché il coniuge fiscalmente a carico e non (compresi i separati e i divorziati) e i figli, anche non conviventi, purchè fiscalmente a carico o se vi è rispetto a loro l’obbligo di mantenimento (assegni alimentari). Non è prevista l’assicurazione di doppi coniugi.
– Oggetto dell’assicurazione -
L’assicurazione è prestata per i Grandi Interventi Chirurgici di cui all’allegato elenco.
– Prestazioni -
La Società assicura il rimborso delle spese per:
1) gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati nell’istituto di cura prima dell’intervento;
2) gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento;
3) i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento;
4) l’assistenza medica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero;
5) le rette di degenza con un limite massimo di risarcimento di € 52,00 giornalieri in caso di ricovero fuori rete e di € 200,00 giornalieri in caso di ricovero in rete;
La presente assicurazione si intende prestata, indipendentemente o ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale, fino a concorrenza della somma di € 40.000,00, con applicazione di un sottolimite di € 30.000,00 in caso di patologie neoplastiche come risultanti dall’allegato elenco Grandi Interventi, intendendosi tale somma quale disponibilità unica per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato.
E’ data facoltà ad ogni aderente di elevare il massimale suesposto a € 120.000,00
Le spese di cui al presente articolo vengono rimborsate previa applicazione di una franchigia fissa di € 1.000,00 in caso di ricovero in rete e di uno scoperto del 20% col minimo di € 1.500,00 e col massimo di € 3.000,00 in caso di ricovero fuori rete.
– Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo e tossicomania.
- Estensione territoriale
L'assicurazione vale per il mondo intero.
- Limiti delle prestazioni
L’assicurazione non comprende gli interventi chirurgici conseguenti a:
- abuso di alcoolici o di psicofarmaci, uso di stupefacenti o di allucinogeni;
- infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose;
- infortuni derivanti dalla pratica di sports aerei in genere;
- infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare ed alle relative prove ed allenamenti, salvo che si tratti di gare aziendali, interaziendali od aventi carattere ricreativo;
- trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche;
- guerra.
ALL.TO 1
ELENCO GRANDI INTERVENTI
DISSEZIONE RADICALE DEL COLLO.
PAROTIDECTOMIA TOTALE.
REINTERVENTI SULLA TIROIDE.
REINTERVENTI DI PARATIROIDECTOMIA.
PLASTICHE E RESEZIONI TRACHEALI.
CHIRURGIA DELLE FISTOLE TRACHEO-ESOFAGEE.
TIMECTOMIA.
EXERESI DI CISTI O TUMORI DEL MEDIASTINO.
EXERESI DI GOZZI ENDOTORACICI CON STERNOTOMIA.
INTERVENTI PER ASCESSI.
TRATTAMENTO DEI TRAUMI TORACICI CON LESIONI VISCERALI.
TRATTAMENTO DI LESIONI NEOPLASTIOCHE E NON PER VIA TORACOTOMICA O TORACOSCOPICA.
TRATTAMENTO DELLE FISTOLE ESOFAGO-BRONCHIALI E DELLE FISTOLE POST-OPERATORIE (DOPO LOBECTOMIA O PNEUMONECTOMIA).
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MEGAESOFAGO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE ERNIE IATALI.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI DIVERTICOLI ESOFAGEI.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE FISTOLE AERO-DIGESTIVE ACQUISITE.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI TRAUMATICHE O SPONTANEE DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI CARDIALI.
ESOFAGOPLASTICA.
CARDIOPLASTICA.
GASTRECTOMIA TOTALE.
DEGASTRORESEZIONE.
INTERVENTO PER FISTOLA GASTRO-DIGIUNO-COLICA.
INTERVENTO PER DIVERTICOLI DEL DUODENO
DEROTAZIONE INTESTINALE.
COLECTOMIA TOTALE.COLECTOMIA PARZIALE.
PROCTO-COLECTOMIA TOTALE +/- POUCH ILEALE.
AMPUTAZIONE DEL RETTO PER VIA ADDOMINO PERINEALE.
RIPARAZIONE DI LAPAROCELE XIFO-PUBICO CON PROTESI.
ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE
REINTERVENTI SULLE VIE BILIARI.
TERAPIA CHIRURGICA DELLE CISTI DI ECHINOCOCCO
RESEZIONI EPATICHE (TIPICHE E ATIPICHE)
INTERVENTI PER CALCOLOSI INTRAEPATICA.
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE PORTALE.
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA.
PANCREASECTOMIA DISTALE.
PANCREASECTOMIA TOTALE.
INTERVENTI SULLA PAPILLLA DI VATER.
TRATTAMENTO DI PSEUDOCISTI E DI FISTOLE PANCREATICHE.
INTERVENTI PER PANCREATITE ACUTA.
INTERVENTI PER TUMORI DEL PANCREAS ENDOCRINO.
SPLENECTOMIA DI MILZA MEGALICA.
TERAPIA CHIRURGICA DELLE MALFORMAZIONI E/O OCCLUSIONI DEI VASI DEL COLLO.
CHIRURGIA DEI TUMORI GLOMICI CAROTIDEI.
CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI DEI TRONCHI EPIAORTICI.
CHIRURGIA DEGLI ANEURISMI DELLE ARTERIE VISCERALI.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI TRAUMATICHE DELL’AORTA E DEI SUOI RAMI.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEGLI ANEURISMI AORTICI.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE MALFORMAZIONI VASCOLARI INTRACRANICHE.
INTERVENTI A CUORE APERTO PER DIFETTI COMPLESSI.
CORREZIONE RADICALE DI TRASPOSIZIONE DEI GRANDI VASI.
CORREZIONE RADICALE DEL RITORNO VENOSO POLMONARE ANOMALO TOTALE.
CORREZIONE DI IMPIANTO ANOMALO DELLA CORONARIE.
CORREZIONE DI ‘OSTIUM PRIMUM’ CON INSUFFICIENZA MITRALICA.
CORREZIONE DI CANALE ATRIOVENTRICOLARE COMPLETO.
FINESTRA AORTO-POLMONARE.
CORREZIONE DI VENTRICOLO UNICO.
CORREZIONE DI VENTRICOLO DESTRO A DOPPIA USCITA.
CORREZIONE DI TRUNCUS ARTERIOSUS.
CORREZIONE DI COARTAZIONI AORTICHE DI TIPO FETALE.
COARTAZIONI AORTICHE MULTIPLE O MOLTO ESTESE.
STENOSI AORTICHE INFUNDIBULARI E SOPRAVALVOLARI.
TRILOGIA E TETRALOGIA DI FALLOT.
ATRESIA DELLA TRICUSPIDE.
PERVIETA’INTERVENTRICOLARE IPERTESA.
PERVIETA’INTERVENTRICOLARE CO ‘DEBANDING,
PERVIETA’INTERVENTRICOLARE CON INSUFFICIENZA AORTICA.
SOSTITUZIONI VALVOLARI MULTIPLE.
SOSTITUZIONE VALVOLARE + PLASTICA VALVOLARE.
SOSTITUZIONE VALVOLARE CON BY-PASS AORTO-CORONARICO.
BY-PASS AORTO-CORONARICI MULTIPLI.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEGLI ANEURISMI DELL’ARCO AORTICO.
RESEZIONE O PLICATURA DEL VENTRICOLO SINISTRO PER INFARTO.
RIPARAZIONI O SOSTITUZIONI SETTALI O VALVOLARI PER TRAUMI CARDIACI.
REINTERVENTI IN CEC PER PROTESI VALVOLARI,BY-PASS AO-CO.
INTERVENTO IN IPOTERMIA PER COARTAZIONE AORTICA SENZA CIRCOLO COLLATERALE.
TUMORI DEL CUORE
PERICARDIECTOMIA TOTALE O PARZIALE.
TRATTAMENTO DI FRATTURE DELLA VOLTA CRANICA AFFONDATE.
CRANIOPLASTICA.
CRANIOTOMIE PER:
ASPORTAZIONE DI LESIONI DI MALFORMAZIONI CEREBRALI /ENDOCRANICHE CONSEGUENZE DI TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI.
TRATTAMENTO DI ANEURISMI ENCEFALICI E MAV.
EVACUAZIONE DI EMATOMAINTRACEREBRALE E SUBDURALE.
ASPORTAZIONE DI TUMORI DELL’ORBITA PER VIA ENDOCRANICA.
ASPORTAZIONE DI PROCESSI ESPANSIVI ENDOCRANICI (TUMORI,ASCESSI,CISTI)
EMISFERECTOMIA.
INTERVENTI SULLA CERNIERA ATLANTO-OCCIPITALE E SUL CLIVUS PER VIA ANTERIORE.
ANASTOMOSI DEI VASI EXTRA-INTRACRANICI CON INTERPOSIZIONE DI INNESTO.
ASPORTAZIONE DI PROCESSI ESPANSIVI DEL RACHIDE EXTRA-INTRADURALI EXTRAMIDOLLARI.
TRATTAMENTO DI LESIONI INTRAMIDOLLARI (TUMORI,SIRINGIMIELIA,ASCESSI,…).
INTERVENTI PER TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI CON STABILIZZAZIONE CHIRURGICA.
INTERVENTO PER NEURINOMA DELL’VIII^ NERVO CRANICO.
INTERVENTO SULL’IPOFISI PER VIA TRANSFENOIDALE.
ASPORTAZIONE DI TUMORI GLOMICI TIMPANO-GIUGULARI.
INTERVENTI SUL PLESSO BRACHIALE.
INTERVENTI PER ERNIA DEL DISCO DORSALE PER VIA LATERALE O TRANSTORACICA.
DISCECTOMIA PER VIA ANTERIORE PER ERNIA CERVICALE,DORSALE,LOMBARE.
- NEURORADIOLOGIA TERAPEUTICA
TRATTAMENTO PERCUTANEO ENDOVASCOLARE DI ANEURISMI CEREBRALI (INSERIMENTO DI SPIRALE DI DI GUGLIELMI O CON ALTRA METODICA).
TRATTAMENTO PERCUTANEO ENDOVASCOLARE MEDIANTE EMBOLIZZAZIONE DI MAV CEREBRALI ,FISTOLE A-V,FISTOLE DURALI.
TRATTAMENTO PERCUTANEO ENDOVASCOLARE DI EMBOLIZZAZIONE DI ANGIOMI MIDOLLARI.
- CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA
RICOSTRUZIONE COMPLETA O PARZIALE DEL VOLTO A SEGUITO DI EVENTO TRAUMATICO O DI IMPORTANTE PATOLOGIA DEGENERATIVA.
RICOSTRUZIONE DEL POLLICE.
REIMPIANTO MICROCHIRURGICO DI DITO.
TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA.
EPICHERATOPROTESI. (14)
VITRECTOMIA POSTERIORE.
RIMOZIONE DI CORPO ESTRANEO DALLA CAMERA VITREA.
RICOSTRUZIONE DELL’ORBITA DOPO TRAUMA O PATOLOGIA NEOPLASTICA.
PETROSECTOMIA.
CHIRURGIA ENDOAURICOLARE DELLA VERTIGINE.
CHIRURGIA DELLA SORDITA’OTOSCLEROTICA
LARINGECTOMIA PARZIALE O TOTALE CON SUA RELATIVA PLASTICA
INTERVENTO PER OTOSCLEROSI (STAPEDECTOMIA O STAPEDIOTOMIA).
ASPORTAZIONE DI TUMORI O COLESTEATOMI DELLA ROCCA PETROSA.
TIMPANOPLASTICA.
INTERVENTO PER PANSINUSITE BILATERALE (PER VIA ESTERNA O ENDOSCOPICA).
- CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
TERAPIA CHIRURGICA DELLE MALFORMAZIONI MAXILLO-FACCIALI (PROGENISMO,PROGNATISMO,LATERODEVIAZIONE MANDIBOLARE,MORSUS APERTUS,MICROGNAZIE,RETRUSIONI) AD ESCLUSIONE DELLA CONTENZIONE ORTOPEDICA (FERULE,ETC.).
INNESTI ALLOPLASTICI PER DISMORFOSI DEL VISO.
OPERAZIONI DEMOLITRICI PER TUMORI DEL MASSICCIOB FACCIALE CON EXENTERATIO ORBITAE.
RESEZIONE DEL MASCELLARE SUPERIORE.
RESEZIONE DELLA MANDIBOLA.
SVUOTAMENTO SOTTOMANDIBOLARE BILATREALE.
PLASTICA PER PARALISI DEL NERVO FACCIALE.
CORREZIONE DELL’ANCHILOSI TEMPORO-MANDIBOLARE.
EXERESI DI ADAMANTINOMA.
INTERVENTI PER TRAUMI VERTEBRO MIDOLLARI CON STABILIZZAZIONE CHIRURGICA
OSTEOSINTESI VERTEBRALE.
ARTRODESI VERTEBRALE.
INTERVENTO PER SCOLIOSI
ARTRODESI INTERSOMATICA PER VIA POSTERO-LATERALE PER SOSTITUZIONE DI VERTEBRA TUMORALE.
VERTEBRECTOMIA CON SOSTITUZIONE PROTESICA.
SOMATOTOMIA VERTEBRALE.
DISCECTOMIA PER VIA ANTERIORE PER ERNIA CON ARTRODESI INTERSOMATICA.
RESEZIONI DEL SACRO.
DISARTICOLAZIONE INTERSCAPOLOTORACICA.
EMIPELVECTOMIA.
INTERVENTO DI RIMOZIONE E REIMPIANTO DI PROTESI ARTICOLARE.
MIOMECTOMIA+RICOSTRUZIONE PLASTICA DELL’UTERO.
EXENTERATIO PELVICA.
INTERVENTI PER ENDOMETRIOSI (IV STADIO AFS) O PER ENDOMETRIOSI DEL SETTO RETTO-VAGINALE CON PELVI OBTECTA.
TRATTAMENTO D’URGENZA DELLA ROTTURA D’UTERO.
LINFOADENECTOMIA PELVICA.
ESWL (LITOTRISSIA EXTRACORPOREA CON ONDE D’URTO).
PIELOCALICOLITOTOMIA.
PIELOURETEROPLASTICA.
SURRENALECTOMIA.
INTERVENTO PER RENE POLICISTICO.
RIPARAZIONE DI FISTOLA URETERALE.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MEGAURETERE.
CISTECTOMIA TOTALE CON DERIVAZIONE URINARIA IN NEOVESCICA.
CISTOPROSTATOVESCICOLECTOMIA CON ILEO BLADDER.
PLASTICHE DI AMPLIAMENTO VESCICALE CON ANSE INTESTINALI.
INTERVENTI RICOSTRUTTIVI VESCICALI.
PLASTICA ANTI-REFLUSSO MONO O BILATERALE.
INTERVENTI PER INCONTINENZA URINARIA.
TRATTAMENTO DELLE FISTOLE VESCICO-VAGINALE,UTERO-VESCICO-VAGINALE E VESCICO-INTESTINALE.
URETROPLASTICA CON LEMBO.
IMPIANTO DI PROTESI PENIENE ( ESCLUSO LE PROTESI).
ADENOMECTOMIA PROSTATICA.
TRATTAMENTO DELL’IDROCEFALO.
TRATTAMENTO DEL MEGACOLON.
TRATTAMENTO DELL’ATRESIA ANALE.
TRATTAMENTO DI FISTOLE E CISTI DEL CANALE ONFALOMESENTERICO CON RESEZIONE INTESTINALE.
TRATTAMENTO DEL MEGAURETERE.
PLASTICA PER STENOSI O ANGOLATURA DELGIUNTO PIELO-URETERALE.
INTERVENTO PER FISTOLA RETTO-VAGINALE.
OLTRE ALLE PATOLOGIE NEOPLASTICHE GIA’ INSERITE NEL PRESENTE ELENCO NEL DETTAGLIO DEI SINGOLI APPARATI SI CONSIDERANO COMPRESE NELL’ELENCO DEI GRANDI INTERVENTI:
- INTERVENTI DI ASPORTAZIONE RADICALE O PARZIALE DI TUTTI I TUMORI MALIGNI.
- INTERVENTI DI ASPORTAZIONE RADICALE O PARZIALE DEI TUMORI BENIGNI O D’INCERTA NATURA DELL’ENCEFALO, DEL MIDOLLO SPINALE, DELLE GHIANDOLE SALIVARI.
- REINTERVENTI PER RECIDIVA E/O METASTASI DEL TUMORE MALIGNO PRIMITIVO.
- INTERVENTI DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA CONSEGUENTI AD INTERVENTI DEMOLITIVI PER TUMORI MALIGNI O D’INCERTA NATURA ,INCLUSO IL COSTO DELLE PROTESI APPLICATE E DELLA LORO EVENTUALE SUCCESSIVA RIMOZIONE +/- SOSTITUZIONE.
- TERAPIA RADIANTE DEI TUMORI MALIGNI
- TUTTI I TRAPIANTI D’ORGANO.
Il servizio di pagamento diretto
La Contraente e Assicurazioni Generali, in collaborazione con GBS, hanno studiato e realizzato un servizio di accesso ad una Rete di strutture sanitarie convenzionate in grado di fornire agli Assicurati prestazioni sanitarie di elevata qualità ed a costi vantaggiosi.
La Rete GBS
Per “Rete GBS” si intende l’insieme delle strutture sanitarie (Ospedali, Case di Cura e Centri Diagnostici) e dei professionisti convenzionati con GBS, alle quali l'Assicurato potrà essere indirizzato dalla Centrale Operativa per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza.
L'elenco delle strutture sanitarie convenzionate rappresenta una guida di facile e rapida consultazione per l'accesso alle convenzioni in essere. Tale elenco è disponibile sul sito delle Assicurazioni Generali all’indirizzo www.generali.it nella sezione “Dove trovarci” ed è costantemente aggiornato: la Rete è infatti suscettibile di modifiche nel corso dell'anno, potendo GBS stipulare nuovi accordi o recedere da convenzioni in essere nel periodo di validità del servizio reso in favore degli Assicurati.
La Centrale Operativa provvede all’aggiornamento costante della propria Banca Dati, potendo fornire all'Assicurato un’informazione sempre aggiornata.
Accesso ai servizi
Qualora l'Assicurato necessiti di effettuare una prestazione sanitaria presso una struttura convenzionata, è necessario attivare la Centrale Operativa possibilmente entro 5 giorni feriali prima della data della prestazione, al fine di verificare la convenzione della struttura prescelta e dell’equipe medica e di valutare la congruità assicurativa della prestazione.
Si precisa che in merito all'accertamento del convenzionamento dell'equipe medica, GBS fornirà informazione all'Assistito tramite servizio di ricontatto telefonico, una volta effettuata la necessaria verifica presso la struttura convenzionata prescelta.
La Centrale Operativa è raggiungibile dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20, il sabato dalle 8 alle 13, contattando dall'Italia o dall'estero il numero 02.40959628.
In caso di ricoveri urgenti in orario diverso da quello indicato, si richiede all’assicurato di contattare la Centrale Operativa il primo giorno feriale disponibile.
Al fine di garantire la copertura diretta delle spese ed espletare le relative pratiche in favore dell'Assicurato, all’atto della telefonata è necessario comunicare:
- nome e cognome della persona che effettua la prestazione
- contraente e titolare della polizza
- recapito telefonico della persona che effettua la prestazione
- numero di polizza
- struttura sanitaria presso cui sarà effettuata la prestazione
- data della prestazione
Alla positiva verifica della convenzione da parte della Centrale Operativa è necessario che l’assicurato trasmetta via fax allo 041-2598849 la prescrizione medica con i seguenti elementi:
- indicazione della prestazione da effettuare
- diagnosi
- anamnesi prossima e remota.
La preventiva richiesta dell’assicurato, l’invio della documentazione sopra indicata e la successiva conferma da parte della Centrale Operativa sono condizioni indispensabili per l’operatività del pagamento diretto.
All’atto del ricevimento della certificazione medica, la Centrale Operativa, valutata la congruità medico-assicurativa della prestazione, autorizza alla struttura convenzionata (tramite l’invio di un fax) il pagamento diretto nel rispetto delle condizioni generali di assicurazione (con evidenza di eventuali spese non previste dalla copertura) ed avvisa l’Assicurato del buon esito della pratica.
All'atto della prestazione presso una struttura convenzionata, l'Assicurato dovrà sottoscrivere l'apposita "lettera d' impegno", documento che ribadisce gli obblighi reciproci tra struttura convenzionata e Assicurato, integrata con gli adempimenti relativi a quanto previsto dalla D.lgs. n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali.
La struttura sanitaria convenzionata trasmetterà a GBS direttamente gli originali delle fatture e copia dei referti, per il pagamento delle prestazioni nel rispetto delle convenzioni in essere con le strutture sanitarie.
Premesso che il pagamento diretto è una modalità prevista dalla polizza, l’eventuale non autorizzazione della prestazione da parte della Centrale Operativa, non pregiudica l’indennizzabilità del sinistro da parte della Compagnia Assicuratrice.
Per quanto superfluo si ribadisce che l'Assicurato avrà diritto al pagamento diretto delle spese fatturate dai professionisti e dalle strutture convenzionate solo limitatamente quando queste siano state garantite dalla Centrale Operativa.
Pagamento diretto delle spese garantite dalla polizza in caso di prestazioni sanitarie presso la Rete GBS
Qualora la Centrale Operativa abbia autorizzato il pagamento diretto, a ricovero avvenuto o a prestazione sanitaria erogata, la Compagnia Assicuratrice pagherà direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche ed ospedaliere purché indennizzabili a termini di polizza, ferma l'applicazione dell’eventuale franchigia, che dovrà essere comunque versata dall'Assicurato alla struttura sanitaria al momento della dimissione.
L'Assicurato dovrà invece provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a proprio carico per prestazioni non indennizzabili a termini di polizza.
Relativamente alle prestazioni pre e post-ricovero, l'Assicurato, anche usufruendo dei Centri Clinici Convenzionati, provvederà direttamente al pagamento delle spese mediche sostenute, che gli saranno in seguito rimborsate.
Rimborso Spese sostenute fuori dalla rete GBS dei Centri Clinici Convenzionati
Le spese sostenute dall’Assistito per tutte le prestazioni garantite dalla copertura effettuati in una Struttura Sanitaria non convenzionata e/o con un’Equipe Medica non convenzionata, saranno rimborsate direttamente all’Assistito, in base alle condizioni della copertura.
La denuncia deve essere corredata dalla necessaria documentazione medica (cartella clinica completa, referti di esami...), dai documenti certificanti la spesa sostenuta, e da uno stato di famiglia aggiornato, e deve essere prodotta alla società assicuratrice al momento in cui l'assicurato od i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità, e comunque entro 15 giorni dalla dimissione dell'istituto di cura.
La richiesta di rimborso, corredata dei documenti elencati nel paragrafo precedente, deve essere inviata a: Marsh Spa, Polizza Grandi Interventi CADGI, Via Bodio 33, 20158 - Milano.
L'assicurato, i suoi famigliari od i suoi aventi diritto devono consentire alla visita di medici della società assicuratrice ed a qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l'assicurato stesso.Se non viene adempiuto intenzionalmente all'obbligo della denuncia ed altri obblighi indicati nei commi precedenti, l'assicurato ed i suoi aventi causa perdono il diritto al rimborso od alle indennità; se a tali obblighi non viene adempiuto colposamente, la società ha il diritto di ridurre i rimborsi o l'indennità in ragione del pregiudizio sofferto.
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